Schadeformulier
Schadeformulier
Aanhef
Dhr.
Mevr.
Naam
*
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Email
*
Schade gegevens
Kenteken
*
Merk
*
Type
*
Verzekerings- maatschappij
*
Polisnummer
*
Dekking
*
W.A
All-Risk
BTW Plichtig
Ja
Nee
Eigen risico
Schade verhaalbaar
Ja
Nee
Leaseauto
*
Ja
Nee
Leasemaatschappij
Vervangend vervoer
Ja
Nee
Schade t.g.v.
*
Aanrijding
Vandalisme
Joyriding
Inbraak
Hagel
Brand
Slippartij
Anders
Aanvullingen
